IV.  SIGNIFICATO CLINICO DEGLI ANCA

Indicazioni cliniche

Le ragioni pi¨ frequenti per la richiesta di una determinazione degli ANCA sono la diagnostica e il monitoraggio di alcune forme di vasculiti necrotizzanti sistemiche, le cosiddette vasculiti ANCA-associate, quali la granulomatosi di Wegener, la poliangioite microscopica, la vasculite limitata al rene (glomerulonefrite rapidamente progressiva idiopatica pauci-immune)  e la sindrome di Churg-Strauss.

In presenza di manifestazioni cliniche che suggeriscono una diagnosi di vasculite ANCA-associata la dimostrazione degli ANCA nel siero del paziente ha un'elevata sensibilitÓ (> 80%) e specificitÓ (> 95%) per queste malattie, con un valore predittivo molto pi¨ elevato che in altre situazioni cliniche, per es. quando la ricerca sia effettuata in tutti i pazienti ospedalizzati.


Vale la pena ricordare che il valore predittivo non e' una proprietÓ del solo test ma e' determinato anche e soprattutto dalla prevalenza della malattia nella popolazione che viene valutata; quindi, come si pu˛ vedere dal grafico, il valore predittivo positivo di questo test e' tanto maggiore quanto maggiore e' la prevalenza di soggetti con vasculite nella popolazione di riferimento. 

 

Altre condizioni cliniche nelle quali la ricerca degli ANCA potrebbe essere utile sono elencate nella tabella. In particolare, secondo alcuni gastroenterologi, la dimostrazione di P-ANCA potrebbe essere utile nella differenziazione delle malattie infiammatorie intestinali croniche.

 

Vasculiti sistemiche

Con il termine di vasculiti sistemiche si definisce un  gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate da alterazioni infiammatorie e necrotizzanti della parete vascolare. 

Quadri istologici di vasculite necrotizzante.

 

Teoricamente, i vasi di qualsiasi calibro e di qualsiasi organo/apparato possono essere colpiti, determinando manifestazioni cliniche variabili a seconda dei casi. La mancanza di caratteristiche cliniche patognomoniche, di test di laboratorio specifici e diagnostici, di una espressione istopatologica uniforme, come pure la scarsa conoscenza della loro eziopatogenesi, ha reso la classificazione delle vasculiti piuttosto ardua e controversa.

Attualmente la classificazione pi¨ utilizzata e' quella proposta dalla Consensus Conference di Chapel Hill che si basa principalmente sul calibro dei vasi colpiti, sugli organi/apparati maggiormente coinvolti, sulle caratteristiche istopatologiche dell'infiltrato perivascolare (granulomatoso o non granulomatoso) e sulla positivitÓ e/o negativitÓ degli ANCA.

 

Il termine di "vasculiti sistemiche ANCA-associate", adottato dalla Chapel Hill International Consensus Conference e dall'European Vasculitis Study group (EUVAS), si riferisce a vasculiti primitive caratterizzate da manifestazioni cliniche ed istopatologiche similari e nelle quali sono di frequente riscontro, a livello sierico, anticorpi diretti verso costituenti citoplasmatici dei granulociti neutrofili (MPO e PR3).

 

Fanno parte di questo gruppo le seguenti forme:

1  Granulomatosi di Wegener (WG)

Questa vasculite e' caratterizzata dalla presenza di:




Quadro radiologico e TAC di alveolite emorragica (sx) e di nodulo escavato (dx) in pazienti con granulomatosi di Wegener.

Sono comunque possibili forme di WG limitata esclusivamente al tratto respiratorio (forme loco-regionali).

SNP: sistema nervoso periferico
ENT: occhi, naso, gola 



2  Poliangioite microscopica (MPA)

La poliangioite microscopica e' caratterizzata da una vasculite necrotizzante pauci-immune che interessa vasi di piccolo calibro (capillari, venule e arteriole) e dall'assenza di manifestazioni cliniche o patologiche di infiammazione necrotizzante granulomatosa del tratto respiratorio superiore e/o inferiore.

Quadri istologici di vasculite necrotizzante .

 

 

La MPA differisce dalla WG per l'assenza di granulomi (anche se talora granulomi periglomerulari possono essere presenti) e per il raro coinvolgimento delle vie aeree superiori, ma le due condizioni hanno molti aspetti in comune e a volte possono essere difficili da differenziare se non si riescono a reperire lesioni granulomatose tipiche della WG.

SNP: sistema nervoso periferico
ENT: occhi, naso, gola 

3  Glomerulonefrite necrotizzante extracapillare pauci-immune idiopatica (ICNGN)

La glomerulonefrite necrotizzante extracapillare pauci-immune idiopatica e' ora considerata una forma di MPA limitata al rene. 

Quadri di glomerulonefrite necrotizzante; F= antisiero anti-fibrinogeno.

 

Infatti sono simili l'etÓ d'esordio, i sintomi generali e il quadro laboratoristico (gli ANCA presentano la stessa positivitÓ e specificitÓ antigenica che si riscontra nella MPA). Inoltre le lesioni istopatologiche renali sono sostanzialmente sovrapponibili a quelle della MPA e alcuni pazienti, che inizialmente manifestano una ICNGN, successivamente possono manifestare interessamento vasculitico di altri organi e apparati.

 

4  Sindrome di Churg-Strauss (CSS)

La CSS e' una infiammazione granulomatosa   ricca in eosinofili del tratto respiratorio con vasculite necrotizzante sistemica interessante i vasi di piccolo-medio calibro, associata ad asma ed eosinofilia periferica.

Mucosa nasale con infiltrati di eosinofili perivascolari.

 

ENT: occhi, naso, gola
SN: sistema nervoso

art: articolazioni
GI: tratto gastrointestinale


Le vasculiti sistemiche ANCA-associate sono malattie rare con una incidenza annuale, in Gran Bretagna e Svezia, di circa 10-20 casi per milione di popolazione. Possono colpire individui di qualsiasi etÓ, sebbene pi¨ frequentemente tra la quinta e settima decade di vita, senza predilezione di sesso. Da un punto di vista clinico le vasculiti sistemiche ANCA-associate condividono sia alcune generiche manifestazioni cliniche quali febbre, malessere generale, debolezza, calo ponderale, artralgie e mialgie, sia sintomi clinici pi¨ caratteristici quali neuropatia o mononeurite multipla, porpora, noduli cutanei, vasculite mesenterica... Tuttavia, solo qualora siano presenti delle manifestazioni cliniche e laboratoristiche pi¨ specifiche, e' possibile un corretto inquadramento diagnostico delle diverse entitÓ anatomo-cliniche: ad esempio la presenza di asma ed eosinofilia in un paziente con una vasculite interessante i vasi di piccolo-medio calibro e' fortemente suggestiva per una sindrome di Churg-Strauss, mentre la presenza di addensamenti polmonari multipli e tendenti alla escavazione per una granulomatosi di Wegener.

Sfortunatamente a tutt'oggi non sono disponibili criteri diagnostici universalmente accettati per i differenti tipi di vasculite interessanti i vasi di piccolo calibro.

I criteri classificativi proposti nel 1990 dall'American College Rheumatology (ACR) per le principali vasculiti non consideravano la poliangioite microscopica (o poliarterite) e gli ANCA che non erano ancora diffusamente disponibili.

Al contrario la Consensus Conference di Chapel Hill ha proposto solamente definizioni delle pi¨ comuni forme di vasculiti sistemiche, ma non criteri diagnostici. Il gruppo di studio Europeo sulle vasculiti (EUVAS) empiricamente differenzia la granulomatosi di Wegener dalla poliangioite microscopica in base alla presenza di lesioni istologiche di vasculite con granulomi e/o cellule giganti e/o manifestazioni cliniche di interessamento del tratto respiratorio superiore e/o inferiore (rinosinusite, ulcerazioni della mucosa nasale, deformitÓ nasale come il "naso a sella", otite media sierosa, stenosi tracheale, pseudotumore oculare e infiltrati polmonari di tipo nodulare). 

 



stenosi tracheale

 

naso a sella

pseudotumore oculare

infiltrati polmonari di tipo nodulare con escavazione

Torna all'Home Page